COONG = Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta.
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS CERVICAIS
Conceitos: O exame físico geral inclui a investigação sistemática dos linfonodos e, neste primeiro momento, iremos nos deter ao exame dos Iinfonodos da cabeça e pescoço. O exame dos linfonodos se faz por meio de inspeção e palpação, um método complementando o outro. Completa-se a investigação examinando o trajeto dos vasos linfáticos. Devese avaliar em cada Iinfonodo: o tamanho, a consistência, a mobilidade, a coalescência, e a presença de sinais flogísticos como calor, rubor e dor. Observar também se há alteração da pele da região Os gânglios linfáticos da cabeça e do pescoço são classificados em grupos: Pré-auriculares ; Auriculares posteriores Occipitais Tonsilar ; Sub-mandibulares ; Submentonianos Cervicais Anteriores Superficiais; Cervicais Anteriores Profundos Cervicais posteriores Supraclaviculares.
Procedimento: - Antes e após examinar um paciente lave as mãos. - A palpação é realizada com as polpas digitais e face ventral dos dedos médio, indicador e anular. Deve-se ir ajustando a posição da extremidade cefálica de modo a relaxar os músculos do pescoço (fletir levemente o pescoço e inclinar ligeiramente a cabeça para o lado que se deseja examinar). Os linfonodos cervicais são mais
facilmente palpáveis quando o examinador coloca-se por trás do paciente.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: sem linfonodomegalias ou sem linfonodos palpáveis
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA CABEÇA
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos. - Observar anormalidades, abaulamentos, retrações e malformações cranianas. - Observar se há desvio da posição da cabeça (ex: torcicolo) ou movimentos anormais. - Fazer a inspeção e palpação da cabeça e couro cabeludo. - Palpar e avaliar tamanho e consistência de fontanelas (em crianças neonatais, podese palpar fontanela anterior e posterior abertas. Até 2 anos de idade, palpa-se a fontanela anterior cada vez mais fibrosa e com fechamento concêntrico). Em adultos as fontanelas não são patentes. - Palpar e avaliar cavalgamento de suturas cranianas. - Observar linha de implantação das orelhas.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: - COONG >> Cabeça, Olhos, Ouvido, Nariz e Garganta * Cabeça: normal, orelhas bem implantadas.
OROSCOPIA
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos. - Inicialmente, visualizam-se os lábios, os dentes, as gengivas, a face interna das bochechas, a língua, o assoalho da boca e os óstios das glândulas salivares.
- A seguir solicita-se a protusão da língua pelo paciente, acompanhada da fonação de ―AHHH‖. Se necessário, faz-se a depressão da língua nos seus dois terços anteriores com a língua relaxada para evitar o reflexo nauseoso.
- Visualizam-se então os pilares amigdalianos, o palato mole e sua motilidade, a loja da amígdala palatina e seu conteúdo, a base da língua e a parede posterior da faringe. O examinador deve ficar atento às características das mucosas, normalmente rosadas e de coloração uniforme, brilhantes e úmidas.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: - COONG >> Cabeça, Olhos, Ouvido, Nariz e Garganta * Cavidade oral normal, sem secreções ou gotejamento posterior (ou no nasocavum ou na nasofaringe).
OLHOS E PUPILAS
Conceitos: Denomina-se midríase a pupila dilatada e miose a pupila contraída. Anisocoria significa pupilas de tamanho desigual e discoria é a irregularidade do contorno pupilar. Cumpre salientar que em 5% dos indivíduos normais o tamanho das pupilas não é exatamente igual.
Procedimentos:
- Antes e após examinar um paciente lave as mãos.
- Avaliar:
* Pálpebras: Nerificar se há edema, retração palpebral, epicanto, xantelasma e outras alterações.
* Globos Oculares: Verificar a presença de exoftalmia, enoftalmia, desvios (estrabismos), movimentos involuntários.
* Conjuntivas: Normalmente são róseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. Poder estar pálidas ou hipocoradas (anemia), amareladas (icterícia) e hiperemiada (conjuntivites, traumatismos).
* Esclera: Normalmente branca, pode estar amarelada (icterícia >> diferenciar da coloração amarelada das pessoas de pele negra, quando ocorre em placas, manchas e/ou ausente em regiões sem exposição à luz)
* Cristalino: nas cataratas que tornam o cristalino opaco, observa-se áreas brancas no interior das pupilas (visível a olho nu).
* Córnea: Pterígio >> espessamento triangular da conjuntiva que cresce atingindo a superfície externa da córnea.
* Pupilas:
Características:
a) forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas;
b) localização: centrais;
c) tamanho: variável de acordo com a claridade do ambiente.
d) reflexos: solicitar ao paciente para olhar um ponto fixo à frente.Incidir um feixe de luz em uma pupila de cada vez e avaliar:
- Fotomotor (contração pupilar à luz)
- Consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho)
- Acomodação (contração das pupilas e convergência dos lobos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso)
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Pupilas isocóricas e fotorreativas.
PARES CRANIANOS – EXAME BÁSICO
Conceitos:
1> lterações do olfato: diminuição (hiposmia), ausência (anosmia), parosmia (perversão do olfato), cacosmia (sensação olfativa desagradável inapropriada), alucinações olfativas
2> Alterações da visão: ambliopia (défcit visual); amaurose (cegueira); diplopia (visão dupla); estrabismo convergente ou divergente; Movimento anormal : nistagmo horizontal ou vertical
3> Alterações auditivas: deficitárias >> hipoacusia (diminuição), acusia (ausência);
Por estimulação >> (zumbido, hiperacusia, alucinações auditivas)
4> Alterações gustativas: deficitárias: hipogeusia ou ageusia
Nervo craneano Par Inervações Função primária Testes
Olfatório I Sensorial Olfato Identificar odores
Óptico II Sensorial Visão
- Acuidade visual (Contar dedos; enumerar o que se vê na sala de exames).
- Campo visual (Posicionar-se atrás do paciente. Solicitar ao paciente para fixar um ponto à frente, identificar e dizer, sem mover a cabeça, aonde está a mão do examinador).
Oculomotor III Motor
- Elevação das pálpebras, movimentação ocular, miose, acomodação visual - Reflexo pupilar (descrito no exame dos olhos).
- Movimentos oculares (―+‖, ―H‖ e circular >> posicionar-se de frente para o paciente. Solicitar-lhe para acompanhar com os olhos, sem mover a cabeça, um objeto na mão do examinador). Troclear IV Motor Músculo oblíquo superior
Abducente VI Motor Músculo reto lateral
Trigêmeo V Motor Músculos mastigatórios
Movimentos mastigatórios: - abrir e fechar a boca >> deve-se manter a mandíbula na linha média; - trincar os dentes >> observar debilidade - lateralizar a mandíbula >> observar se há dificuldade
Trigêmeo V Sensorial Pele face, conjuntiva, dentes
- Teste de sensibilidade por raiz sensitiva (oftálmica, maxilar e mandibular). Utilizar algodão ou pincel e objeto de ponta fina.
Facial VII Motor
Músculos da expressão facial e platisma
Sorrir, fazer movimentos da face, enrugar a testa, franzir os supercílios, cerrar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar e contrair o platisma
Facial VII Sensorial
Gosto nos 2/3 anteriores da língua
Teste gustativo
Vestibulococlear VIII Sensorial Audição e equilíbrio
Teste coclear
a) Transmissão aérea do som: posicionar-se por trás do paciente. Promover a vibração do diapasão e aproxima-lo de um dos meatos acústicos externos, solicitando ao paciente para localizar a orelha estimulada; idem com a voz cochichada
b) Trasmissão óssea do som: teste de Rinne >> promover a vibração do diapasão e aplicá-lo em cada uma das mastóides, solicitando ao paciente para dizer se percebe a vibração.
- Teste vestibular: Sinal de Romberg sensibilizado: se for positivo, há desequilíbrio para o lado lesado
Glossofaríngeo (IX) Vago (X)
Motor e Sensorial
Gosto no 1/3 posterior da língua Faringe, língua, laringe, vísceras torácicas e abdominais
Reflexo da garganta (descrito anteriormente na oroscopia)
Acessório XI Motor
Músculos esternocleidomastóideo e trapézio
Mover ombros e pescoço contra resistência
Hipoglosso XII Motor Músculos da língua
Observar a posição da língua durante a oroscopia (desvio da língua para o lado da lesão)
Referências:
PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico . 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004