S.O.A.P.

O S.O.A.P. é um acrônimo utilizado em um Prontuário Orientado por Problemas e Evidências para registro da evolução dos problemas das pessoas atendidas na sua prática médica diária. Cada letra refere-se a um tipo de informação:

S
SUBJETIVO: Registramos aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida. Podemos anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s).

O
OBJETIVO:
Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares.

A
AVALIAÇÃO: Aqui fica algo similar ao Hipóteses Diagnósticas quando comparamos ao modelo tradicional de registro, só que neste médoto de registro, este é o espaço para incluímos o(s) problema(s) evidenciado(s) na consulta relacionando-o(s) com sua resolução ou não (diabetes descompensada, hipertensão arterial controlada, etc.). Caso não haja elementos para elaborar um diagnóstico preciso durante a consulta, aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintomas mais pertinente para sua linha de raciocínio clínico (Ex.: cefaleia hemicraniana pulsátil há 24 horas, febre isolada há três dias, etc.). Deve o médico optar por não registrar hipóteses diagnósticas neste item do S.O.A.P.

P
PLANO: A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve encontrarse neste item; medicações prescritas, solicitações de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e pendências para o próximo atendimento, ou seja, um plano de ação para o seu paciente.

Este método permite que você possa ordenar as informações do atendimento em uma sequência lógica para rápida consulta quando necessário, inclusive no próximo encontro com o paciente, quando o médico pode questionar se o mesmo colocou em prática o Plano proposto no último item do registro, o “P”, como uso de fármacos prescritos ou realização de exames solicitados.