Registro dos Achados

Todas as informações referentes a cada paciente são registradas no prontuário médico. Entende-se por prontuário médico todos os documentos gerados a partir do paciente e profissionais envolvidos em seu atendimento, seja em nível ambulatorial ou internação. O prontuário possui caráter legal e sigiloso, possibilitando a comunicação entre membros da equipe e continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Além de todas os outros propósitos, o registro do prontuário é essencial para a elucidação de questões jurídicas e éticas, envolvendo pacientes, serviços de saúde e profissionais.

Engana-se quem vê o prontuário como formulário de rotina a ser preenchido. É um documento de grande importância, que deve ser preenchido cuidadosamente, de forma a garantir sua integridade, qualidade e confiabilidade. São consideradas componentes do prontuário as informações registradas em papel, meio digital ou qualquer outra forma de registro de dados.

Segundo o CFM, através da Resolução nº 1.638/2002, as seguintes informações devem constar no prontuário médico:

Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo.

Anamnese

Exame físico

Exames complementares solicitados e seus respectivos resultados

Hipóteses diagnósticas

Diagnóstico definitivo

Tratamento efetuado

Evolução diária do paciente - com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico.
Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a sua identificação, assinatura e o respectivo número do CRM.
Quando for impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO

O adequado preenchimento do prontuário garante a qualidade da assistência, facilidade da recuperação de informações para a pesquisa, a comunicação entre os profissionais e a documentação legal do atendimento prestado.

          Alguns requisitos:

  • A letra deve ser legível e a escrita realizada com caneta azul-escura ou preta.
  • Não é permitido o uso de carbono, canetas com tintas de outras cores, ponta porosa ou marcadores (os registros feitos com essas não são legíveis em cópias eventualmente solicitadas pelo paciente ou autoridades legais).
  • Evitar rasura ou destruição de documentos do prontuário. Rasuras invalidam os documentos como prova processual.
  • Evitar adicionar observações em documentos pré-existentes.
  • Caso sejam verificados erros ou enganos, apontá-los e corrigi-los em um registro posterior, que faça referência aos problemas encontrados.
  • É seu dever preservar o sigilo e a privacidade das informações contidas nos prontuários. O não cumprimento dessa determinação caracteriza-se como infração ética e legal.
  • São proibidas a reprodução, utilização e divulgação de documentos de prontuário para qualquer fim sem a autorização expressa do paciente ou responsável legal.
  • O registro em prontuário somente terá validade legal se for datado, assinado e identificado pelo médico com seu número do CRM.
  • O prontuário em papel deve ser guardado por um período mínimo de 20 anos, a partir do último comparecimento do paciente. O registro eletrônico deve ser mantido por prazo indefinido.


Referência:

BARROS, E. et al. Exame Clínico: consulta rápida, 2. ed. Artmed: Porto Alegre, 2004. Capítulo 26.