COONG + Pescoço

COONG = Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta.

PALPAÇÃO DOS LINFONODOS CERVICAIS 

Conceitos: O exame físico geral inclui a investigação sistemática dos linfonodos e, neste primeiro momento, iremos nos deter ao exame dos Iinfonodos da cabeça e pescoço. O exame dos linfonodos se faz por meio de inspeção e palpação, um método complementando o outro. Completa-se a investigação examinando o trajeto dos vasos linfáticos. Devese avaliar em cada Iinfonodo: o tamanho, a consistência, a mobilidade, a coalescência, e a presença de sinais flogísticos como calor, rubor e dor. Observar também se há alteração da pele da região Os gânglios linfáticos da cabeça e do pescoço são classificados em grupos:   Pré-auriculares ; Auriculares posteriores   Occipitais   Tonsilar ; Sub-mandibulares ; Submentonianos   Cervicais Anteriores Superficiais; Cervicais Anteriores Profundos   Cervicais posteriores   Supraclaviculares.                    

Procedimento: - Antes e após examinar um paciente lave as mãos. - A palpação é realizada com as polpas digitais e face ventral dos dedos médio, indicador e anular. Deve-se ir ajustando a posição da extremidade cefálica de modo a relaxar os músculos do pescoço (fletir levemente o pescoço e inclinar ligeiramente a cabeça para o lado que se deseja examinar). Os linfonodos cervicais são mais

facilmente palpáveis quando o examinador coloca-se por trás do paciente.  

REGISTRO DO EXAME NORMAL: sem linfonodomegalias ou sem linfonodos palpáveis   


INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA CABEÇA

Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos.  - Observar anormalidades, abaulamentos, retrações e malformações cranianas. - Observar se há desvio da posição da cabeça (ex: torcicolo) ou movimentos anormais. - Fazer a inspeção e palpação da cabeça e couro cabeludo. - Palpar e avaliar tamanho e consistência de fontanelas (em crianças neonatais, podese palpar fontanela anterior e posterior abertas. Até 2 anos de idade,  palpa-se a fontanela anterior cada vez mais fibrosa e com fechamento concêntrico). Em adultos as fontanelas não são patentes. - Palpar e avaliar cavalgamento de suturas cranianas. - Observar linha de implantação das orelhas. 

REGISTRO DO EXAME NORMAL:   - COONG >> Cabeça, Olhos, Ouvido, Nariz e Garganta  * Cabeça: normal, orelhas bem implantadas.  


OROSCOPIA 

Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos.  - Inicialmente, visualizam-se os lábios, os dentes, as gengivas, a face interna das bochechas, a língua, o assoalho da boca e os óstios das glândulas salivares.  

- A seguir solicita-se a protusão da língua pelo paciente, acompanhada da fonação de ―AHHH‖. Se necessário, faz-se a depressão da língua nos seus dois terços anteriores com a língua relaxada para evitar o reflexo nauseoso. 
- Visualizam-se então os pilares amigdalianos, o palato mole e sua motilidade, a loja da amígdala palatina e seu conteúdo, a base da língua e a parede posterior da faringe. O examinador deve ficar atento às características das mucosas, normalmente rosadas e de coloração uniforme, brilhantes e úmidas.      

REGISTRO DO EXAME NORMAL:  - COONG >> Cabeça, Olhos, Ouvido, Nariz e Garganta * Cavidade oral normal, sem secreções ou gotejamento posterior (ou no nasocavum ou na nasofaringe).  


OLHOS E PUPILAS 

Conceitos: Denomina-se midríase a pupila dilatada e miose a pupila contraída. Anisocoria significa pupilas de tamanho desigual e discoria é a irregularidade do contorno pupilar. Cumpre salientar que em 5% dos indivíduos normais o tamanho das pupilas não é exatamente igual.  

Procedimentos:
- Antes e após examinar um paciente lave as mãos.
- Avaliar:
* Pálpebras: Nerificar se há edema, retração palpebral, epicanto, xantelasma e outras alterações. 
* Globos Oculares: Verificar a presença de exoftalmia, enoftalmia, desvios (estrabismos), movimentos involuntários. 
* Conjuntivas: Normalmente são róseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. Poder estar pálidas ou hipocoradas (anemia), amareladas (icterícia) e hiperemiada (conjuntivites, traumatismos). 
* Esclera: Normalmente branca, pode estar amarelada (icterícia >> diferenciar da coloração amarelada das pessoas de pele negra, quando ocorre em placas, manchas  e/ou ausente em regiões sem exposição à luz) 
* Cristalino: nas cataratas que tornam o cristalino opaco, observa-se áreas brancas no interior das pupilas (visível a olho nu). 
* Córnea: Pterígio >> espessamento triangular da conjuntiva que cresce atingindo a superfície externa da córnea. 
* Pupilas:
Características:  
   a) forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas; 
   b) localização: centrais; 
   c) tamanho: variável de acordo com a claridade do ambiente. 
   d) reflexos: solicitar ao paciente para olhar um ponto fixo à frente.Incidir um feixe de luz em uma pupila de cada vez e avaliar:
- Fotomotor (contração pupilar à luz)
- Consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho)   
- Acomodação (contração das pupilas e convergência dos lobos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso)  

REGISTRO DO EXAME NORMAL: Pupilas isocóricas e fotorreativas.    


PARES CRANIANOS – EXAME BÁSICO 

Conceitos: 
1> lterações do olfato: diminuição (hiposmia), ausência (anosmia), parosmia (perversão do olfato), cacosmia (sensação olfativa desagradável inapropriada), alucinações olfativas 
2> Alterações da visão: ambliopia (défcit visual); amaurose (cegueira); diplopia (visão dupla); estrabismo convergente ou divergente; Movimento anormal : nistagmo horizontal ou vertical 
3> Alterações auditivas: deficitárias >> hipoacusia (diminuição), acusia (ausência);                                         
Por estimulação >> (zumbido, hiperacusia, alucinações auditivas) 
4> Alterações gustativas: deficitárias: hipogeusia ou ageusia 

Nervo craneano Par Inervações Função primária Testes

Olfatório I Sensorial Olfato Identificar odores 

Óptico II Sensorial Visão
- Acuidade visual  (Contar dedos; enumerar o que se vê na sala de exames).
- Campo visual (Posicionar-se atrás do paciente. Solicitar ao paciente para fixar um ponto à frente, identificar e dizer, sem mover a cabeça, aonde está a mão do examinador).

Oculomotor III Motor
- Elevação das pálpebras, movimentação ocular, miose, acomodação visual - Reflexo pupilar (descrito no exame dos olhos). 
- Movimentos oculares (―+‖, ―H‖ e circular >> posicionar-se de frente para o paciente. Solicitar-lhe para acompanhar com os olhos, sem mover a cabeça, um objeto na mão do examinador).  Troclear IV Motor Músculo oblíquo superior

Abducente VI Motor Músculo reto lateral

Trigêmeo V Motor Músculos mastigatórios
Movimentos mastigatórios:  - abrir e fechar a boca >> deve-se manter a mandíbula na linha média;  - trincar os dentes >> observar debilidade - lateralizar a mandíbula >> observar se há dificuldade

Trigêmeo V Sensorial Pele face, conjuntiva, dentes
- Teste de sensibilidade por raiz sensitiva (oftálmica, maxilar e mandibular). Utilizar algodão ou pincel e objeto de ponta fina.

Facial VII Motor
Músculos da expressão facial e platisma
Sorrir, fazer movimentos da face, enrugar a testa, franzir os supercílios, cerrar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar e contrair o platisma

Facial VII Sensorial
Gosto nos 2/3 anteriores da língua
Teste gustativo

Vestibulococlear VIII Sensorial Audição e equilíbrio
Teste coclear
a) Transmissão aérea do som:   posicionar-se por trás do paciente. Promover a vibração do diapasão e aproxima-lo de um dos meatos acústicos externos, solicitando ao paciente para localizar a orelha estimulada; idem com a voz cochichada
b) Trasmissão óssea do som: teste de Rinne >> promover a vibração do diapasão e aplicá-lo em cada  uma das mastóides, solicitando ao paciente para dizer se percebe a vibração.      
- Teste vestibular: Sinal de Romberg sensibilizado:  se for positivo, há desequilíbrio para o lado lesado

Glossofaríngeo (IX) Vago (X)
Motor e Sensorial
Gosto no 1/3 posterior da língua Faringe, língua, laringe, vísceras torácicas e abdominais
Reflexo da garganta (descrito anteriormente na oroscopia)  

Acessório XI Motor
Músculos esternocleidomastóideo e trapézio
Mover ombros e pescoço contra resistência

Hipoglosso XII Motor Músculos da língua
Observar a posição da língua durante a oroscopia (desvio da língua para o lado da lesão)  


Referências: 

PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico . 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004