Aparelho Digestório

INTRODUÇÃO AO EXAME DO ABDOME   

 INSPEÇÃO 

Regiões abdominais e projeção de órgãos na parede abdominal 

Procedimento:
>> Antes e após examinar um paciente lave as mãos
1. Solicite ao seu paciente para se deitar em decúbito dorsal e exponha cuidadosamente o abdome dele.
2. Explique o procedimento ao seu paciente. 
3. Faça a ectoscopia do abdome e anote os dados que julgar importante.
4. Identifique as regiões abdominais e a projeção dos órgãos nas paredes torácica e abdominal. 

REGISTRO DO EXAME NORMAL: abdome plano, sem abaulamentos, cicatrizes ou hérnias.  

AUSCULTA ABDOMINAL 

Procedimento:
1. Deve ser realizada logo após a inspeção abdominal, para que as manobras de palpação e percussão não influenciem no peristaltismo. 
2. Usa-se o diafragma do estetoscópio, colocado nas diversas regiões do abdome.
3. Devem-se ouvir ruídos hidroaéreos a cada 5-10 segundos, de localização variável e inesperada. No silêncio abdominal, deve-se auscultar pelo menos um minuto.
4. Os ruídos podem ser aumentados (ex: diarréia), peristaltismo de luta  (obstrução intestinal) ou diminuído e abolido (íleo paralítico). 

REGISTRO DO EXAME NORMAL: peristaltismo (ou ruídos hidro-aéreos ou borburinho) presente e fisiológico.  

PALPAÇÃO DO ABDOME 

Procedimento:

I. Palpação Superficial 
1. Com uma mão espalmada, inicie a palpação superficial do abdome, observando atentamente, mas de forma discreta, a fácies do seu paciente.
2. Inicie em um ponto do abdome e vá progredindo a palpação de forma contígua e uniforme, até examinar toda a superfície do abdome e terminando no ponto onde iniciou a palpação.
3. Avalie a defesa abdominal para distinguir contratura abdominal voluntária da involuntária: para cessar a contração voluntária, desvie a atenção do paciente: converse outros assuntos, solicite que inspire e expire de forma rítmica ou peçalhe para flexionar as pernas. Empregue a manobra bi manual para localizar defesa localizada da parede abdominal (com ambas as mãos espalmadas e colocadas longitudinalmente, uma de cada lado e paralelas à linha alba, ir palpando em sentido craniocaudal. Enquanto uma das mãos palpa uma região suspeita, a outra palpa a região contralateral equivalente, em movimentos alternados e comparativamente). O abdome sem defesa é dito livre. 
4. Identifique e examine os pontos dolorosos abdominais: xifoidiano, epigástrico, cístico ou biliar, esplênico, ureterais, apendicular ou de McBurney. 
5. Verifique o sinal de Murphy: ao comprimir o ponto cístico, pede-se ao paciente para inspirar profundamente. Nesta hora, o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do seu dedo. Nos casos de colecistite, esta manobra induz dor intensa obrigando ao paciente interromper subitamente a inspiração. Este sinal não é patognomônico de doença na vesícula biliar. 

II. Palpação profunda
6. Repita o procedimento iniciando no mesmo ponto em que começou a palpação superficial, desta vez aprofundando mais a mão e tentando identificar órgãos e massas (ou tumorações).
7. Utilize uma ou duas mãos (uma sobre a outra) para a palpação.
8. Ao encontrar órgãos e massas, observe se há dor e as suas características semiológicas. 

III. Palpação do fígado
9. Garanta que o seu paciente fique relaxado o máximo possível
10. Posicione sua mão no umbigo e vá aproximando-a do rebordo costal, palpando o epigástrio e o flanco e o hipocôndrio direitos. 
11. A seguir coordenar a palpação com a respiração. Peça ao paciente para inspirar e expirar profundamente. À expiração, ajuste a mão à parede abdominal.  Na próxima inspiração, enquanto o examinador tenciona a parede abdominal, sua  mão é empurrada para cima, buscando detectar a borda hepática com as faces ventrais e polpas digitais dos dedos mínimo, médio e anular ou com a face radial do indicador.  
12. Pode-se ainda colocar a mão esquerda no nível da loja renal direita forçandoa para cima e aproximando o fígado da parede anterior do abdome. 
13. Outra forma de palpação é colocar o paciente em decúbito semi-lateral esquerdo. O examinador se volta para os pés do paciente, colocando a mão ou as mãos em garra sobre o hipocôndrio direito e coordenando a palpação com a respiração como anteriormente descrito.  

IV. Palpação do baço
14. Procede-se da mesma forma que descrito para o fígado, só que no quadrante superior esquerdo.  

V. Manobras especiais
>> Manobra da descompressão súbita ou sinal de Blumberg.
15. Solicita-se ao paciente para observar atentamente em qual dos momentos ele sente mais dor: se quando ―aperta‖ ou quando ―solta‖. Em crianças ou pacientes que não falam, observar os sinais de dor na fácies do paciente. Esta observação também serve para você ―checar‖ a resposta do paciente.  16. Comprime-se lenta e progressivamente um ponto do que tenha se mostrado doloroso à palpação geral do abdome. Ao atingir o máximo de compressão possível, aguardar alguns segundos e a seguir retirar rapidamente a mão. Quando a dor é maior à descompressão descreve-se como sinal POSITIVO e indica peritonite.    

REGISTRO DO EXAME NORMAL: abdome livre, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias. Blumberg negativo.   

PERCUSSÃO ABDOMINAL 

Procedimento:
1. Utilizando a técnica dígito-digital, ir percutindo todas as regiões do abdome, de forma contígua. 
2.  Observar tanto o som (macicez, submacicez, timpanismo e hipertimpanismo – espaço de Traube) quanto à presença/ausência de dor á palpação.  

REGISTRO DO EXAME NORMAL: timpanismo fisiológico.  

PERCUSSÃO DA PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR 

Punho percussão renal (Sinal de Giordano) 

Procedimento:
1. Coloque o paciente assentado e com as pernas fletidas e para baixo na lateral do leito.
2. Com a mão fechada ou espalmada, com a face ulnar da mão vá golpeando, levemente, a parede posterior do abdome, á direita e à esquerda da coluna, a partir do rebordo costal e em direção à crista ilíaca, primeiro um lado depois o outro.
3. A reação de dor é chamada de sinal de Giordano positivo e indica inflamação renal. 

REGISTRO DO EXAME NORMAL: Sinal de Giordano ausente ou negativo.  

Um abdome normal pode ser descrito como: ―abdome plano, livre (ou indolor à palpação superficial e profunda), sem massas ou visceromegalias palpáveis e com timpanismo e peristaltismo fisiológicos. Giordano negativo.‖   


Referências: 

PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 
MOORE, Keith L.. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ©2001.