Aparelho Cardiovascular

INTRODUÇÃO AO EXAME CARDIOVASCULAR 

Conceitos:  

* Ciclo cardíaco é a seqüência de fatos que acontece a cada batimento cardíaco. 
* O coração ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direção às artérias, na fase chamada de sístole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada diástole. 

         Exame cardiovascular:  

Inclui os aspectos do exame físico geral pertinentes ao aparelho cardiovascular (alterações da coloração da pele e mucosas, edema, perfusão periférica), exame dos pulsos arteriais e venoso jugular, tomada da pressão arterial, inspeção palpação e ausculta do precórdio.   

SINTOMAS: 
A) DOR TORÁCICA: Dor origem pericárdica * Dor de origem aórtica * Dor de origem psicogênica * Dor de isquemia miocárdica 
B) PALPITAÇÕES: Percepção incômoda dos batimentos cardíacos
* Descritas como: Paradas; tremor do coração; falhas; arrancos; batimentos mais fortes
* Decorrentes de transtornos do ritmo e da frequência cardíaca 
C) DISPNÉIA: Cansaço, canseira, falta de ar, fôlego curto, fadiga ou respiração difícil
* Sensação consciente e desagradável do ato de respirar 
D) OUTROS: Tosse e expectoração, roncos e sibilos, hemoptise, tontura e vertigem, alterações do sono, edema, astenia 

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
Inspeção e palpação do precórdio: Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis, dos movimentos visíveis e/ou palpáveis, palpação de bulhas, pesquisa de frêmitos.  
Posições: em decúbitos dorsal, laterais e sentado 
Observar: Abaulamento; Impulsões de borda esternal; Retrações; Malformações torácicas; Batimentos ou Movimentos; Frêmito Cardiovascular;  
Ictus Cordis: Choque de Ponta - Cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com 5º espaço intercostal  
* Avaliar: Localização; Extensão; Mobilidade; Intensidade e forma de impulsão; Ritmo e freqüência 
* Comparar com pulsos carotídeos   

 AUSCULTA CARDÍACA:
Identificar cada um dos focos principais de ausculta. Pode ser complementada posicionando-se o estetoscópio nas regiões axilar E, cervical D, interescapular, ou em qualquer ponto do percórdio. 

SEMIOTÉCNICA:

  • LAVAR AS MÃOS ANTES E DEPOIS DE EXAMINAR O PACIENTE 
  • Estetoscópio
  • Ambiente de ausculta
  • Posição do paciente e do examinador 
  • Orientação do Paciente 
  • Escolha do receptor adequado 
  • Aplicação correta do receptor  
  • Manobras especiais 

Localização 5º EIE dentro da linha hemiclavicular 
Extensão 2 cm (1 ½ polpa digital)
Duração Pequena - 1/3 inicial da sístole - Amplitude Pequena (não eleva o dedo que palpa nem oferece resistência  a compressão digital)
Mobilidade: Desloca-se 2 a 3 cm para E, em decúbito lateral E

FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA

  • Foco ou área mitral =  5º Espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, corresponde ao ictus cordis
  • Foco ou área pulmonar = 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno
  • Foco ou área aórtica = 2º espaço intercostal direito junto ao esterno
  • Foco aórtico acessório = 3º e 4º espaço intercostal esquerdo
  • Foco ou área tricúspide = Base do apêndice xifóide ligeiramente a esquerda 
  • Outras áreas do precórdio e adjacências: Borda esternal esquerda, borda esterna direita, regiões infra e supraclaviculares, regiões laterais do pescoço e região interescapulovertebrais                 

Resultado de imagem para focos aortico acessório de ausculta cardíaca

BULHAS CARDÍACAS: 

  • Primeira bulha (B1): Fechamento das valvas mitral e tricuspide, componente mitral antecede tricúspide, coincide com ictus cordis e pulso carotídeo, timbre mais grave, representação - TUM 
  • Segunda bulha (B2): Fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais agudo, representação - TA
  • Terceira bulha (B3): Vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido, ruído de baixa frequência (Utilizar campanula), representação - TU 
  • Quarta bulha (B4): Ruído débil, ocorre no final da diástole ― brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo

LOCALIZAÇÃO DOS FENÔMENOS ESTETOACÚSTICOS:
Protossístole; Mesossístole; Telessístole; Holossístole; Protodiástole; Mesodiástole; Telediástole; Holodiástole 

RITMO CARDÍACO:
Duas bulhas = dois tempos = binário
Terceiro ruído = três tempos = ritmo tríplice    
TUM-TA-TU _ TUM-TA-TU _ TUM-TA TU 

SOPROS:
• Vibrações decorrentes da mudança do fluxo sanguíneo de laminar para turbulento
• Alterações dos vasos, das câmaras cardíacas, das valvas, estreitamentos,dilatações, malformações, 
• Alterações do sangue (anemia); febre
• TIPOS: Sistólicos/Diastólicos 

ATRITO PERICÁRDICO:
Ruído provocado pelo roçar dos folhetos que perderam sua características normais. 

Prática simulada: Ausculta cardíaca 

Identificar no manequim os principais focos de ausculta: aórtico, pulmonar, aórtico acessório, tricúspide, mitral, BEE, BED
2.1 Ausculta normal (H1): primeira e segunda bulhas, observar intensidade, ritmo e frequência
2.2 Bulhas acessórias (H7, H8): terceira e quarta bulhas
2.3 Sons anormais: 
     2.3.1 Sopros: Insuficiência aórtica (H2), estenose pulmonar (H3), estenose mitral (H4), insuficiência mitral (H5), HVE                              (H6), CIA (H 10), DAP (11), CIV (H12)
     2.3.2 Cliques e estalidos: Prolapso de mitral (H9), estenose mitral (H4, BEE e foco mitral) 

 AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
* Freqüência cardíaca ou ritmo cardíaco é o número de vezes que o coração bate (ou cicla) por minuto.
* É expressa em bpm: batimentos por minuto  
* Medida em repouso:
     MATERIAL – relógio, cronômetro, estestocópio
     TÉCNICAS – lavar as mãos; orientar paciente quanto ao exame 1. Por ausculta cardíaca >> comparar compulso                                   carotídeo 2. Por palpação do íctus-cordis CONTAR POR UM MINUTO!!! 
* Faixa normal:  O coração humano bate entre 60 e 100 bpm. Número de batimentos abaixo de 60 bpm >> Bradicardia.  Número de batimentos acima de 100 bpm >> Taquicardia. 

 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
* Posições do paciente: Deitado / Assentado / Ortostatismo 
O braço deve encontra-se sempre no mesmo plano que o do coração !!! 
Conceito: Força exercida pelo sangue contra a parede das artérias e das artérias, por sua força elástica, sobre o sangue.  
Componentes: 
- Pressão sistólica - PS: Pressão mais elevada observada nas artérias durante a fase sistólica do ciclo cardíaco.
- Pressão diastólica - PD: Pressão mais baixa detectada na aorta e seus ramos durante a fase diastólica do ciclo cardíaco.    
Métodos:             
      - Diretos (invasivos): cateter intra-arterial (PIA).             
      - Indiretos (não invasivos): esfigmomanômetria. 

Conhecendo o aparelho de pressão (esfigmomanômetro) e o estetoscópio:  
- Retirar da embalagem 
- Abrir o tensiômetro em toda a sua extensão, identificando seus componentes: Face interna (ajustes/presilha ou velcro, indicação de posicionamento sobre a artéria); Manômetro - Mercúrio: mais confiável, altura x peso coluna de Hg. Também exige recalibração - Aneróide: recalibrações periódicas; Pêra para insuflação e válvula; Face externa: local para fixação do manômetro; Conjunto manguito-bolsa pneumática: largura - comprimento do segmento da artéria a ser ocluída; comprimento - área do membro que a pressão será aplicada quando a bolsa for insuflada. Identificar os componentes do estetoscópio: olivas, hastes, tubos condutores, receptor (diafragma e campânula).   

Sons de Korotkoff 
Fase I:
surgimento dos primeiros sons (pequena intensidade e alta freqüência).  
Fase II: sons suaves e prolongados. Podem ser inaudíveis (hiato auscultatório).  
Fase III: sons mais intensos e nítidos (hiato auscultatório).  
Fase IV: sons de baixa intensidade e abafados (níveis de pressão da bolsa discretamente > pressão diastólica).  
Fase V: desaparecimento dos sons.  

Fatores que influenciam a PA:
Sobrecarga física e emocional, Fumo, Consumo de bebidas alcoólicas, Colocação inadequada do manguito, Emprego inadequado do estetoscópio, Local da medida da pressão arterial, Posicionamento do paciente, Método auscultatório  

Erros na medida da PA
Erros do examinador: – Observação – Princípios básicos – Aplicação do método    
Erros instrumentais: – Emprego do aparelho com manguito de tamanho inadequado ou descalibrado.    

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO DE MEDIDA DA  PRESSÃO ARTERIAL  

>>> Lavar as mãos antes de iniciar
1. Explicar o procedimento ao paciente 
2. Certificar-se de que o paciente:  
    a. Não está com a bexiga cheia  
    b. Não praticou exercícios físicos  
    c. Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida.
    d. Está ou não sentindo alguma dor
3. Deixar o paciente descansar por 5-10 minutos em ambiente calmo com temperatura agradável. 
4. Localizar a artéria braquial por palpação.  
      Artéria braquial: braço em leve flexão; palpar com dedos indicador, médio e anular e sentir pulsações da artéria braquial, medialmente ao ventre/tendão do bíceps, acima da fossa cubital.
5. Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha (manguito) sobre a artéria braquial. 
6. Manter o braço do paciente na altura do coração 
7. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro. 
8. Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimação do nível da pressão sistólica, desinsuflar rapidamente e aguardar de 14 a 30 segundos antes de inflar novamente. 
9. Colocar as olivas do estetoscópio nas orelhas, com a curvatura voltada para frente. 
10. Identificar a artéria braquial na fossa cubital e posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre ela evitando compressão excessiva. 
11. Solicitar ao paciente que mantenha o braço relaxado, não levante a cabeça e não fale durante o processo da medida. 
12. Inflar rapidamente, de 10 em 10mmHg, até ultrapassar 20 a 30mmHg, o nível estimado da pressão sistólica. 
13. Proceder à deflação a velocidade constante inicial de 2 a 4mmHg/seg. 
14. Após a determinação de PA sistólica (PS), aumentar para 5 a 6mmHg/seg, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente. 
15. Determinar a PS no momento do aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff) que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação. 
16. Determinar a Pressão Diastólica (PD) no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar o seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 
17. Registrar os valores das PS e PD, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito, e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão identificado na escala do manômetro, que varia de 2 em 2mmHg, evitando-se arredondamentos e valores terminados em 5.  18. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. Orientar para que o paciente faça movimentos de fechar e abrir as mãos para restabelecer adequadamente a circulação local.
19. Lave as mãos novamente ao término. 

Descrição do exame normal: PA: 120/80 mmHg, deitado, MSD (membro Superior Direito) ou MSE (Membro Superior Esquerdo). Em caso de crianças, acrescentar os centímetros do manguito.  

AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA DE PULSO 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS 
PULSO arterial:
É a expansão e contração alternada de uma artéria após a ejeção de um volume de sangue na aorta com a contração do ventrículo esquerdo.  

Localização e palpação do pulso radial 

• Pulso radial: Localizado medialmente  ao processo estilóide do rádio, emprega-se a polpa dos dedos indicador e médio
- Polegar se fixa ao dorso do punho
- Antebraço apoiado e em supinação 

PROCEDIMENTO PARA VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA DE PULSO 
1. Lavar as mãos
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento
3. Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com o braço apoiado Identificar e palpar o pulso radial 
4. Observar:
- Estado da parede da artéria (lisa, endurecida, tortuosa);
- Ritmo (regular, irregular);
- Amplitude ou Magnitude (ampla, mediana, pequena);
- Tensão ou dureza (mole, duro);
- Tipos de onda (normal, paradoxal, filiforme); 
5. Comparar com o lado homólogo (igualdade, desigualdade).
6.  Contar o número de pulsações durante 1 minuto inteiro
7. Anotar 
8.  Lavar as mãos ao término

Descrição do exame normal: Pulsos palpáveis, simétricos e sem anormalidades. FP = ... ppm (pulsações por minuto). 
- Acima de 100 ppm = taquisfigmia
- Abaixo de 60 ppm = bradisfigmia  

PALPAÇÃO DE PULSOS ARTERIAIS  
Estado da parede arterial,frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo, simetria. Examinar pulsos radial, carotídeo, temporal superficial, subclávio, axilar, braquial, cubitais, aórtico abdominal, ilíaco, femoral, poplíteo, tibial anterior, pedioso, tibial posterior.  

Procedimento para a palpação de pulsos arteriais:
1. Lavar as mãos
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento.
3. Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com o braço apoiado.  Identificar e palpar o pulso radial. 
4. Fazer uma palpação sistematizada (iniciar na face e progredir caudalmente) 
5. Observar: -Estado da parede da artéria (lisa, endurecida, tortuosa); -Ritmo (regular, irregular); -Amplitude ou Magnitude (ampla, mediana, pequena); - Tensão ou dureza (mole, duro); -Tipos de onda (normal, paradoxal, filiforme); 
6. Comparar com o lado homólogo (igualdade, desigualdade).
7. Anotar em prontuário
8. Lavar as mãos ao término 

Pulso carotídeo (artéria carótida comum):
- Inclinar o pescoço para o lado em que se vai palpar
- Observa-se a região do pescoço do paciente e identifique o músculo esternocleidomastóideo;
- Palpar o pomo de adão, deslizar os dedos lateralmente, afastando-se borda anterior do músculo esternocleidomastóideo;
- Palpa-se com polpa digital do polegar ou polpa digital dedos indicador e médio, no terço médio do ventre muscular;
- Palpar com delicadeza para não comprimir seio carotídeo (pode levar a bradicardia, parada cardíaca, desprendimento de trombos aderidos);
- Não se deve palpar ambas artérias carótidas ao mesmo tempo; 

Pulso braquial:
- Braço em leve flexão
- Palpar com dedos indicador, médio e anular e sentir pulsações da artéria braquial, medialmente ao ventre/tendão do bíceps, acima da fossa cubital. 

Pulso radial:
- Localizado medialmente  ao processo estilóide do rádio
- Emprega-se a polpa dos dedos indicador e médio
- Polegar se fixa ao dorso do punho
- Antebraço apoiado e em supinação 

Pulso aórtico abdominal:
- Decúbito dorsal, leve flexão da articulação coxo-femural
- Palpar com ambas as mãos no espaço compreendido entre apêndice xifóide e cicatriz umbilical, pressionando contra coluna vertebral. 

Pulso femoral:
- Paciente decúbito dorsal
- Dedos indicador, médio e anular palpar trígono femoral 

Pulso pedioso:
- Palpar entre primeiro e segundo metatarso, com dedos indicador, médio e anular  

Pulso tibial posterior:
- Palpar região retromaleolar medial, com dedos indicador, médio e anular  e fixando o polegar na região maleolar lateral 

REGISTRO DO EXAME NORMAL: Pulsos arteriais palpáveis, simétricos, artérias sem alterações.    

VEIA JUGULAR E PULSO VENOSO JUGULAR
Avaliar a turgência, pulso, pesquisar frêmito ou sopro
 

Referências: 

PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 
MOORE, Keith L.. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ©2001.   

HEMORRAGIA 

Cuidando de sangramentos 
Hemorragia ou sangramento significa a mesma coisa, isto é, sangue que escapa de artérias, veias ou vasos capilares. As hemorragias podem ser definidas como uma considerável perda do volume sangüíneo circulante. O sangramento pode ser interno ou externo e em ambos os casos é perigoso. Inicialmente, as hemorragias produzem palidez, sudorese, agitação, pele fria, fraqueza, pulso fraco e rápido, baixa pressão arterial, sede, e por fim, se não controladas, estado de choque e morte. Pode-se controlar as hemorragias tomando as seguintes medidas: 

Técnica de compressão direta sobre o ferimento. Controle a hemorragia fazendo uma compressão direta sobre a ferida que sangra com sua mão (protegida por luva descartável), ou ainda, com a ajuda de um pano limpo ou gaze esterilizada, para prevenir a infecção. 

Técnica da Elevação do ponto de sangramento. Mantenha a região que sangra em uma posição mais elevada que o resto do corpo, pois este procedimento contribuirá para diminuir o fluxo de sangue circulante e, conseqüentemente, o sangramento. 

Técnica da compressão sobre os pontos arteriais. Caso a hemorragia for muito intensa e você não conseguir fazer parar a saída do sangue, tente controlar o sangramento pressionando diretamente sobre as artérias principais que nutrem de sangue o local lesionado.  

Observação: Caso não cesse o sangramento com o uso de nenhuma das técnicas anteriormente descritas, o socorrista deverá aplicar um torniquete no membro lesado. O torniquete ou garrote não é recomendado para o uso geral, pois algumas vezes causa mais danos a extremidade ferida do que os que existiam pela própria lesão inicial. Entretanto, um torniquete adequadamente aplicado pode salvar a vida de uma pessoa, cuja hemorragia em uma vaso sangüíneo principal seja incontrolável por qualquer dos outros métodos.  

O torniquete deve ser aplicado apenas em casos extremos e como último recurso quando não há a parada do sangramento. Veja como:  Amarre um pano limpo ligeiramente acima do ferimento, enrolando-o firmemente duas vezes. Amarre-o com um nó simples. Em seguida, amarre um bastão sobre o nó do tecido. Torça o bastão até estancar o sangramento. Firme o bastão com as pontas livres da tira de tecido. Marque o horário em que foi aplicado o torniquete. Procure socorro médico imediato.

Desaperte-o gradualmente a cada 10 ou 15 minutos, para manter a circulação do membro afetado. 

Prática 

Em dupla:
1) Pratiquem  as técnicas de contenção de hemorragia.
2) Façam uma revisão com a técnica correta de todos os pontos arteriais principais que poderão ser comprimidos para controle de um sangramento (temporal, carotídeo, subclávio, axilar, radial, ulnar, aórtico-abdominal, femoral, poplíteo, pedioso e tibial posterior) 


Referências: 

PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 
MOORE, Keith L.. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ©2001.