Exame da Genitália Interna

Para o exame da genitália interna, inicia-se pela vagina utilizando espéculo bivalvar, que pode ser de Collins ou Collins e Graves, de aço ou material descartável, de tamanho adequado sem lubrificação prévia. O espéculo de número 1 é preferível nas mulheres nulíparas e com hipoestrogenismo, enquanto que o número 2 ou maior é utilizado nas mulheres que já tiveram um parto por via transpélvica. Para a introdução do espéculo, sempre com as mãos enluvadas, afastar os pequenos lábios com os dedos da mão esquerda e o espéculo na mão direita apoiado na fúrcula e no períneo, angulado a 75 graus para evitar traumas uretrais. Este é introduzido, girando lentamente até ângulo de 90 graus, direcionando a ponta do espéculo para o fundo de saco Douglas.

O exame da vagina só é possível quando são afastadas as lâminas do espéculo, com isto possibilitando visualizar o conteúdo vaginal, a quantidade, a consistência, cor, odor, presença de bolhas e sinais inflamatórios. A visualização das paredes vaginais torna-se importante quanto a coloração, rugosidade, trofismo, comprimento, elasticidade, fundos de sacos laterais, anterior e posterior. Analisar presença ou não de cistos, tumorações, bridas, fístulas e cicatrizes. Observar o colo uterino, quanto a sua localização, forma, volume e forma do orifício externo, se puntiforme ou em fenda, presença de muco, sangue ou outras secreções, cistos de Naboth, pólipos, ectopias, hipertrofias, focos de endometriose, miomas paridos. Em conjunto com o exame especular, pode-se realizar procedimentos diagnósticos como: coleta de citologia oncótica cervical, teste de Schiller, coleta de conteúdo vaginal e cervical para exame a fresco e de biologia molecular, teste pós-coito, punção de fundo de saco de Douglas, biópsias de vagina, colo uterino e endometrial, colposcopia, histeroscopia diagnóstica e histerometria; ou procedimentos terapêuticos como: polipectomia, cauterizações, histeroscopia cirúrgica ambulatorial, punção de folículos ovarianos para fertilização assistida, inserção e retirada de DIU. Após o exame, retirar o espéculo cuidadosamente. 

O exame do útero e dos anexos é realizado através do toque vaginal combinado, que é feito com o médico de pé com a mão mais hábil enluvada, dedo indicador e médio lubrificados, que devem ser introduzidos na vagina no sentido posterior com o bordo cubital dos dedos deprimindo a fúrcula. O polegar deve estar abduzido e o anular e o mínimo fletidos na direção da palma da mão. Avaliar o tônus muscular perineal e pesquisar nodularidades e hipersensibilidade vaginal. Palpar o colo uterino verificando: posição posterior, formato cilíndrico, comprimento, consistência elástica, superfície lisa e regular e hipersensibilidade, bem como palpar os fórnices. Para a palpação uterina é necessário que a outra mão pressione parede abdominal em direção à profundidade, entre o umbigo e sínfise pubiana, enquanto os dedos que estão dentro da vagina realizam uma elevação do colo. Com isto avaliam-se volume, forma, consistência firme, superfície regular e lisa, mobilidade, situação mediana e orientação em ante-versão ou retro-flexão. A palpação dos anexos, que envolvem os ovários e trompas, só é possível quando aumentados de volume. Para melhor avaliação do paramétrio, nos casos de tumores ou processos inflamatórios, é recomendado o toque retal, bem como, nos casos de vaginismo, agenesia de vagina, septos vaginais, pós-irradiação, pacientes com hímen íntegro, e acentuado hipoestrogenismo.