Dados de Identificação

É a coleta de dados pessoais e demográficos da mulher, da forma mais precisa, evitando-se erros e confusões. Esses elementos serão comentados de uma maneira individual.

Nome – registrar de maneira completa e precisa sem abreviações.

Data e hora – registrar os dois no momento do atendimento.

Número do prontuário – permite o arquivamento e a busca do prontuário por uma sequência numérica.

Profissão – permite definir o perfil da mulher, bem como seu nível social e ambiente de trabalho, facilitando ao profissional o linguajar e a abordagem que o médico deverá usar. Este dado se torna um pouco irrelevante na história ginecológica, pois poucas afecções ginecológicas tem correlação com a profissão.

Estado civil – deve ser registrado, e se for casada ou com relacionamento estável não legalizado, acrescentar o nome do parceiro.

Idade – dado imprescindível, pois permite situar a paciente em uma fase da vida, seja ela infância, adolescência, adulta e senilidade. Algumas doenças são mais comuns na infância-puberdade, como vulvovaginites; na adolescência, distúrbios menstruais, gestação indesejada e infecções gênito-urinárias; na adulta, dor pélvica, infertilidade, vulvovaginites, alterações do ciclo gravídico puerperal, enfermidades benignas mamárias, variação do padrão de sangramentos por alterações benignas; na senilidade, distopias genitais, incontinência urinária, osteoporose, doenças cardiovasculares e neoplasias.

Cor – importância devido ao aparecimento de determinadas doenças, como leiomioma uterino, que é mais frequente nas mulheres negras, em comparação com as brancas.

Naturalidade e procedência – a importância reside no fato que determinadas doenças são mais comuns em certas regiões do país e podem influenciar as doenças ginecológicas.