Aparelho Neurológico

INTRODUÇÃO AO EXAME NEUROLÓGICO 

Conceitos: É de extrema importância que todo médico, independente de sua especialidade, saiba fazer um exame neurológico suficientemente bom para o diagnóstico tanto de emergências neurológicas quanto para de associação de lesões neurológicas decorrentes ou causais do quadro clinico em avaliação.  Na disciplina de semântica II estaremos introduzindo algumas habilidades para exame neurológico que serão melhor entendidas e aperfeiçoadas na Semiologia Médica tanto pediátrica quanto do adulto.  

Observar a marcha ao entrar no consultório; Questionar a mão dominante. 

Um exame neurológico sumário pode ser feito pelas etapas como abaixo:
I) Estado de consciência mental  - Escala de Glasgow
II) Equilíbrio dinâmico e estático
III) Sensibilidade / audição
IV) Motricidade - Força e tono musculares - Coordenação motora 
V) Avaliação de sinais de irritação meníngea (meningismo)
VI) Reflexos e pares cranianos  

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA  
Conceitos: Do ponto de vista neurológico, trata-se da avaliação da: 
1. Orientação no tempo e no espaço
2. Memória
3. Fala e Linguagem 
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos  

1. Orientação no tempo e no espaço
Pergunta-se ao paciente se ele sabe onde está e qual a data de hoje. 
2. Memória
1. Observa-se a seqüência lógica e cronológica da anamnese
2. Fala-se o nome de três objetos simples e solicita-se ao paciente para repeti-los (relógio, óculos, livro – p.ex.) 
3. Fala e Linguagem
1. Observa-se as palavras e a construção de frases utilizadas pelo paciente durante a anamnese.
2. Pede-se ao paciente para dar o nome de dois objetos apresentados a ele 
3. Solicita-se ao paciente para repetir uma breve frase.
4. Prova dos três comandos: peça ao paciente para fazer três coisas em seqüência e observe, Ex: ―pegue o papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa‖.
5. Pede-se ao paciente para ler e executar uma frase escrita em um papel.
6. Pede-se ao paciente para escrever o nome ou uma frase própria qualquer em um papel.
7. Avaliar a voz, avaliar a lógica do discurso, se há distúrbios de articulação das palavras, de troca de letras ou se fala o nome dos objetos corretamente. – Disfonia ou afonia – Dislalia – Disartria – Disfasia 
4. Escala de Glasgow convencional 
Este modelo pode ser utilizado a partir e 3-4 anos de idade: 
- Deve -se avaliar sempre a melhor resposta e do melhor lado. Varia de 15 (normal) a  3 pontos (coma profundo)

Abertura ocular (ptos)

  • Espontânea (4) 
  • Ao comando verbal (3)
  • À dor (2) 
  • Não abre (1)

Resposta verbal (pts)

  • Orientado - Conversa (5)
  • Confuso - conversa (4) 
  • Palavras desconexas (3)
  • Sons incompreensíveis (2)
  • Nenhuma (1) 

Resposta motora (pts)

  • Obedece a comandos (6)
  • Localiza a dor (5)
  • Retira o membro (4)
  • Reage c/ flexão – decorticação (3)  
  • Reage c/ extensão – descerebração (2)  
  • Não reage – (1) 

REGISTRO DO EXAME NORMAL: CONSCIENTE, COLABORATIVO, ORIENTADO NO TEMPO E NO ESPAÇO  

EQUILÍBRIO DINÂMICO E ESTÁTICO  

Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos 
A) Dinâmico:  
1. Observe a marcha do paciente ao adentrar o consultório.
2. Posicione-se em uma das extremidades de seu consultório e peça ao paciente para ir e voltar  em linha reta na direção oposta. 
B) Estático: OBS >>Cuide de proteger o paciente de possíveis quedas.

Sinal de Romberg: Solicite que o paciente fique em ortostatismo com um pé ao lado do outro e estenda ambos os braços para frente à altura dos ombros. Peça que a seguir ele feche os olhos. Pequenas oscilações do corpo são notadas. Se houver desequilíbrio e forte tendência á queda, o sinal de Romberg é positivo.  
Solicite que o paciente fique em ortostatismo com o calcanhar de um encostado nos dedos do outro pé e estenda ambos os braços para frente à altura dos ombros. Peça que a seguir ele feche os olhos. 3. Solicite que o paciente fique em ortostatismo sobre um pé só. Peça que a seguir ele feche os olhos.   

REGISTRO DO EXAME NORMAL: EQUILÍBRIO NORMAL OU PRESERVADO 

 AVALIAÇÃO MOTORA 
Avaliação do trofismo muscular.: Inspeção e medida da circunferência dos braços, antebraços, coxas e pernas. Atrofias ou hipotrofias musculares: primária ou miogênica, desuso, parietal. Hipertrofia e pseudo-hipertrofia.    
Conceitos: 
HIPOTONIA: observam-se o achatamento das massas musculares, consistência muscular diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada e prova de balanço com exageradas ocilações.  
HIPERTONIA: consistência muscular aumentada, passividade diminuida, extensibilidade diminuida e prova de balanço com reduzidas oscilações. 

As alterações podem ser globais ou focais (um membro, um hemicorpo, mmss, mmii, etc.) 

Procedimentos:

Antes e após examinar um paciente lave as mãos. 

A) Força e tono musculares 
Tono muscular: Consistência muscular.  Examina-se o tono muscular através da:  
a) palpação: observar a flacidez ou o enrijecimento anormal de cada músculo; 
b) balanceio do segmento distal, através do proximal — balança-se as duas mãos, solicitando do paciente que as relaxe o mais possível;
c) extensão passiva: estende-se o mais possível alguns grupos musculares 
1.Verifique os movimentos espontâneos dos MM e palpe a consistência das massas musculares
2. Imprima movimentos de flexão e extensão dos membros observando-se e palpando-se as massas musculares.
Avalie: 
- a passividade >> se há resistência aumentada (tono aumentado) ou diminuída  (tono diminuído)                    
- a extensibilidade >> se existe exagero (tono diminuído) ou diminuição (tono aumentado) do  grau de extensibilidade da fibra muscular.
3. Solicite ao paciente que aperte com cada uma de suas mãos os seus dedos indicador e médio e observe a força e o grau de dificuldade de retirar os dedos.
4. Solicite ao paciente que levante um pouco ambos os MMSS e os sustente no ar por algum tempo e observe. Faça o mesmo com os MMII. Avalie braço, antebraço, mão, coxa, perna e pé. 
5. Peça ao paciente para repetir os movimentos acima, mas desta vez faça com suas mãos uma ―resistência‖ dificultando os movimentos e observe. Avalie braço, antebraço, mão, coxa, perna e pé.   

Quantificação da força muscular (detecção de paresia, plegia) 

Classificação 

0 - sem contração  
1 - detecta-se ligeira contração  
2 -movimento é eliminado pela gravidade  
3 -move-se contra a gravidade  
4 -move-se contra pequena resistência  
5 -move-se contra forte resistência 

Prova de Mingazzini 
MMSS: adução braço em direção ao tronco; abdução; flexão do antebraço; extensão antebraço; flexão dos dedos das mãos; abdução dos dedos; apetar a mão do examinador; extensão do punho
MMII: elevar a coxa; extender a perna; tentar aproximar joelhos ; tentar afastar joelhos; flexão dorsal do pé;extensão do pé;   

REGISTRO DO EXAME NORMAL: TONO E FORÇA MUSCULAR PRESERVADOS, SEM DÉFCITS FOCAIS. 

B) Coordenação motora 
1. Peça o paciente que estique um MS na altura dos ombros e dobre o outro, mantendo o cotovelo na mesma altura e encostando a ponta do indicador estendido na ponta do nariz. Peça que alterne os movimentos uma hora esticando outra dobrando alternadamente os membros. Peça que continue com os olhos fechados e com mais velocidade.
2. Solicite ao paciente que encoste o dorso de uma mão (em supinação) sobre a coxa ipsilateral e a palma da outra mão (em pronação) sobre a coxa ipsilateral. Peça que alterne os movimentos aumentando a velocidade progressivamente e fechando os olhos.   

REGISTRO DO EXAME NORMAL: BOA COORDENAÇÂO MOTORA  

SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA 

Procedimentos: Antes e após examinar um paciente lave as mãos.  
Conceitos: As meninges, quando inflamadas ou irritadas (punção, sangue), dificultam os movimentos de sua extensão tanto pela dor quanto por defesa involuntária,  chegando a deixar o paciente rígido impedindo totalmente a flexão da coluna.  
1. Observe se há rigidez de nuca: coloque o paciente em decúbito dorsal de solicite que ele deite a cabeça sobre sua mão e relaxe. Explique que ele não deverá fazer movimentos, só você. Distraia a atenção  do paciente e promova a flexão súbita mas cuidadosa do pescoço, levando o queixo do paciente em direção do tórax. Se houver meningismo você não conseguirá fazer o movimento. Se, além disso, o paciente fletir os MMII, é considerado sinal de Brudzinski positivo. 
2. Sinal de Kernig: melhor avaliado em crianças. Paciente em decúbito dorsal, joelhos em extensão. Com uma das mãos, levante o tronco até verticalizá-lo, mantendo com a outra mão o joelho em extensão. Em caso de irritação meníngea, o joelho se flete mesmo contra a pressão das mãos. 
3. Sinal de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal, flexione um dos membros, levando a coxa e o joelho em direção ao abdome e a perna em direção à cocha, enquanto o outro MI mantém-se estendido. Se o paciente sentir dor ou sensação de ― choque na base da coluna ou ao longo do trajeto do nervo ciático, tentando impedir o movimento, o sinal é considerado positivo. 

Avaliação de movimentos involuntários:  

Localização. Freqüência. Regularidade. Amplitude. Relação com os movimentos voluntários e emoções. Tipo: coréia, atetose, balismo, tremores, mioclonias, distonia, fasciculação, tiques. Coloca-se o paciente sentado, com os braços estendidos para frente, mãos em pronação e dedos em adução. Pede-se ao mesmo tempo para o paciente colocar a língua para fora da boca. Pede-se ao paciente para fletir o antebraço e abduzir os braços, com as mãos em frente do rosto e os dedos indicadores estendidos, estando os demais dedos fletidos 

REFLEXOS MOTORES 

Conceitos: Resposta do organismo a um estímulo. Deve-se avaliar a presença (normais) e as alterações (abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados).  

Grau de respostas (0: ausente,1: hipoativo, 2: normal, 3: hiperativo, 4: policinético) 

Reflexos superficiais: Nos reflexos superficiais (cutâneos e mucosos) o estímulo provocador do reflexo é superficial, feito, em geral, com um estilete de ponta romba (palito de fósforo) e a resposta é a contração de um grupo muscular. Cutâneos abdominais: superior (T7-9), médio (T9-11), inferior (T11-12). Cremastéricos (L1-2). Cutâneo-plantar (L5-S1-2). Anal. Palmo - mentual (Marinesco). Sinal de Babinski e equivalentes (Oppennheim, Gordon, Chaddoc, Schaeffer). 

Reflexos profundos: Os reflexos profundos são obtidos batendo-se com um martelo apropriado no tendão do músculo, sua distensão rápida leva à contração reflexa e ao relaxamento simultâneo dos músculos antagonistas. Orbicular das pálpebras (ponte). Orbicular dos lábios (ponte). Mandibular (ponte). Peitoral (C8- T2). Bicipital (C5 -6). Tricipital (C6 - 8). Estilorradial - resposta proximal (C5 - 6) distal (C7 - 8). Flexor dos dedos: (C7-8-T1). Costoabdominal (T6-9). Médio-púbico (T6-12). Adutor da coxa (L2-4). Patelar (L2 4) Aquileu (S1-2). Flexor dos dedos dos pés (S1-2). 

1. Reflexo cutâneo plantar Paciente em decúbito dorsal, com os MMII estendidos, estimular superficialmente com um estilete ou objeto rombo a regiões plantares direita e esquerda, fazendo um leve semírculopróximo à borda lateral e no sentido póstero-anterior. A resposta normal é a flexão dos dedos do pé. A inversão da resposta (extensão do hálux – os demais dedos podem estender em leque ou não) indica lesão na via piramidal e é chamado de Sinal de Babinski positivo. 

2. Relfexos miotáticos fásicos ou clônicos A pesquisa de reflexos é feita pela percussão com o martelo do tendão do músculo a ser examinado. Usualmente são investigados os reflexos: aquileu (n. tibial), patelar (n. femoral), flexos dos dedos da mão (n. mediano), supinador (n. ulnar), pronador (n. radial), biciptal (n. músculo-citâneo) e triciptal (n. radial).  

PARES CRANIANOS 

Pares cranianos

I Olfatório : Avaliação: pedir ao paciente para fechar  olhos e utilizar substâncias de odores diferentes para testar uma  narina por vez. Questionar se sente o cheiro; Se o odor é desagradável; Se identifica o odor 

II Óptico
1. Fundoscopia : Verificar a retina, papila óptica e vasos retinianos 
2. Acuidade visual: Posicionar o paciente a 6 metros da Tabela de Snellen ou a 35 cm da Tabela de Rosenbaum; cobrir um dos olhos e ler a Tabela; registrar a menor linha que o paciente consegue ler 
3. Campimetria por confrontação: Posicionar-se a distância de 1 braço à frente do paciente; Solicitar ao paciente para olhar fixamente  os seus olhos; cobrir um olho de cada vez; abrir os braços e movimentar um dos dedos de uma mão; solicitar que indique qual lado está movendo e testar os 4 quadrantes  

III, IV e VI Oculomotor, Toclear e Abducente
1. Verificar simetria das fendas palpebrais e protusão ocular 
2. Movimentação extraocular  a. manter fixa a cabeça do paciente, solicitar que siga apenas com o olhar o dedo do examinador, e informar quando não estiver vendo nítido  b. movimentar o dedo nas 6 direções, em forma de H  c. observar nistagmo, assimetria da movimentação e queixa de diplopia  d. checar convergência movendo o dedo na direção da ponta do nariz 
3. Reação pupilar à luz  a. alternadamente iluminar com um foco de lanterna colocado obliquamente (90º) cada pupila  b. observar a reação pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila (fotomotor consensual)  c. registrar o diâmetro pupilar e qualquer assimetria ou irregularidade  

V Trigêmio
1. Sensibilidade de face  a. com um objeto ponteagudo tocar as regiões frontal, malar e mandibular, comparando a sensação dolorosa a direita e a esquerda e entre cada uma das regiões estimuladas 
2. Reflexo corneano:  
a. solicitar que olhe para o lado e para cima 
b. tocar a borda externa inferior da córnea do lado oposto com um pedaço de algodão 
c. observar a reação de piscamento normal em ambos os olhos  d. repetir no outro lado  

VII Facial
1. Mobilidade de Face 
a. solicitar que enrugue a testa ou olhe para cima 
b. solicitar que feche os olhos com força. Tente abri-los e teste a força do músculo orbicular dos olhos 
c. peça para mostrar os dentes ou dar um sorriso 
d. observar presença de assimetrias e ausências de pregas faciais 

VIII Vestibulococlear
1. Audição 
a. em um ambiente silencioso, provoque um ruído esfregando as pontas dos dedos colocados ao lado de um dos ouvidos do paciente 
b. gradualmente distancie a mão do ouvido do paciente 
c. peça para informá-lo quando deixar de ouvir o ruído 
d. repita no lado oposto e compare os resultados 

Prova de Rinne: o diapasão é colocado sobre o mastóideo até que o paciente refira que não escuta mais som algum, neste momento deve colocar o diapasão a 2 cm do ouvido do examinador e do paciente e questionar se escuta algo.

Prova Weber: o diapasão é colocado na região frontal do paciente e se observa de que lado o som é percebido melhor. Na pessoa de audição normal, o som é percebido igualmente em ambos os ouvidos e se diz que a prova de Weber é indiferente. 

IX e X Glossofaringeo e Vago
1. Voz e Deglutição 
a. indague se apresenta dificuldade de deglutição ou alteração de voz 
b. solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e diga AHHHHHHHHHHH ! 
c. observe a simetria da elevação do palato e a ausência de desvio lateral da rafe mediana  

XI Acessório
1. Força do músculo Trapézio e Esternocleidomastóideo 
a. solicitar para manter os ombros elevados 
b. tentar abaixar os ombros 
c. solicitar que mantenha a cabeça virada para um dos lados 
d. tentar virar a cabeça para o lado oposto, fazendo resistência no queixo, enquanto palpa o esterno-clido-mastoideo oposto  e. observe assimetrias e atrofia dos músculos pesquisados  

XII Hipoglosso
1. Motilidade da Língua 
a. observar a língua dentro e fora da boca 
b. registrar assimetrias, desvios e atrofia da língua no interior da boca e fora dela 

Sensibilidade: É necessário perguntar, antes do início do exame se há alguma região que sente anestesia ou parestesia  

1.1 Superficial: táctil, térmica, dolorosa. 
Para testar: Dor, de preferência usar um alfinete que provoca dor, mas não penetra a pele. O examinador testa em si mesmo a força que deve fazer e, depois examina o paciente. Táctil, usa-se um algodão seco, gaze ou um pedaço de lenço de papel. Térmica, usa-se dois tubos de ensaio cheios, um de água fria (+ ou - 10°C) e outro de água quente (+ ou - 45°C), coloca-se de maneira aleatória os tubos, nos locais a serem testados. Os testes devem ser feitos nas regiões suspeitas, comparando-se a sensibilidade dessas regiões com outras, consideradas normais. Uma sistematização interessantepode ser usada: testar os membros iniciando-se distalmente até a parte proximal. pesquisa-se a sensibilidade do tronco de um lado e do outro, comparando-se áreas homólogas, ao mesmo tempo vai-se caminhando pelo tronco, cranialmente, até a mandíbula 

1.2 Proprioceptiva 
Para testar: Colocar um dos membros numa determinada posição estando o paciente de olhos fechados e solicitar para que coloque o membro homólogo na mesma posição. Isto será feito, corretamente, se houver integridade da sensibilidade profunda. Uma manobra muito usada é balançar os dedos da mão ou do pé, de preferência o primeiro dedo, pegando-o pela bordas laterais e parar com o dedo, ora em flexão, ora em extensão e pedir ao paciente identificar esta posição de olhos fechados (o dedo está para cima ou para baixo?) 

1.3 Vibratória 
Esta sensibilidade pode ser pesquisada através de um diapasão (de 128 ou 258 Hz), colocando-o nas saliências ósseas: dorso do pé, maléolos, tíbia, rótula, sínfise púbica, cristas ilíacas, falange dos dedos, esterno, olécrono, clavícula,  etc. Deve-se sempre comparar pontos homólogos, partindo de pontos distais para proximais. Para melhor confiabilidade do exame, colocase o diapasão ora parado,ora vibrando, solicitando-se ao paciente que faça estadiferença.        

 

Referências: 

PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico . 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.                                        

 39